Héloïse Torreani
Que se passe-t-il en cas de conflit avec votre mutuelle santé ? Un refus d’indemnisation, une résiliation conflictuelle, les raisons peuvent être multiples. Et si vous ne parvenez pas à trouver un accord amiable avec votre complémentaire santé, vous pouvez vous tourner vers un médiateur. Quel rôle remplit un médiateur en assurance ou en mutualité ? Comment le saisir ? On fait le tour !
Qu’est-ce qu’un médiateur en assurance ou en mutualité ?
Le médiateur est une personne indépendante chargée de vous aider à régler à l’amiable un litige vous opposant à votre complémentaire santé, par exemple un refus d’indemnisation santé.
Qui est le médiateur associé à votre complémentaire santé ?
Si certaines complémentaires disposent de leur propre médiateur, la majorité d’entre elles sont affiliées à des organismes gérant la médiation. Voici les principales :
- La Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) pour les assurances santé ;
- La Fédération Nationale des Mutuelles de France (FNMF) pour les mutuelles santé ;
- Le Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance (GEMA).
Ces organismes disposent tous de leur médiateur. Pour connaître celui étant affilié à votre compagnie, demandez ses coordonnées à votre conseiller.
S’il refuse, adressez-vous à la Médiation des Assurances.
Comment et quand saisir un médiateur de la mutuelle ?
Avant de porter un litige devant le médiateur de la mutualité ou des assurances, vous devez remplir certaines conditions pour que votre dossier soit recevable.
Sous quelles conditions pouvez-vous demander une médiation ?
Pour demander l’aide d’un médiateur, vous devez au préalable :
- Vérifier votre contrat : les litiges sont souvent liés à de mauvaises interprétations des termes d’un contrat ;
- Avoir tenté de régler la situation à l’amiable avec votre assureur ou votre mutuelle ;
- Déposer une réclamation écrite auprès du service concerné de votre complémentaire.
Si votre réclamation n’obtient aucune réponse sous 2 mois ou que celle-ci est négative, vous pouvez alors saisir le médiateur de l’Assurance.
Attention cependant ! Si vous intentez une action en justice contre votre organisme de complémentaire santé, votre dossier sera irrecevable par le médiateur.
Quelle démarche pour saisir le médiateur ?
Toute saisine d’un médiateur doit passer par une demande écrite :
- Par courrier, idéalement par lettre recommandée avec accusé de réception ;
- En remplissant un formulaire en ligne sur le site Internet de l’organisme de médiation.
Vous devez alors constituer un dossier complet, qui doit inclure les coordonnées de votre complémentaire, les raisons du litige et l’historique complet de vos tentatives pour résoudre ce conflit à l’amiable.
Que faire si votre demande de médiation échoue ?
Si les sociétés dépendant du GEMA ou de la FNMF doivent appliquer la décision du médiateur, ce n’est pas votre cas en tant que bénéficiaire.
Si le verdict rendu ne vous convient pas, vous pouvez alors :
- Résilier votre mutuelle santé ou votre assurance santé ;
- Intenter une action en justice contre votre complémentaire.