Héloïse Torreani
La participation forfaitaire, c’est cet euro prélevé par l’Assurance maladie sur chacune de vos consultations médicales. Alors que le gouvernement planche sur son doublement dans le cadre du futur budget de la Sécurité sociale, qui sera dévoilé en septembre, retour sur cette contribution financière obligatoire non remboursée par la mutuelle.
La participation forfaitaire : qu’est-ce que c’est ?
La participation forfaitaire est un montant d’1 euro prélevé par l’Assurance maladie sur chaque consultation médicale ou chaque acte de soins pratiqué par un médecin, y compris les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle n’est pas remboursée par les complémentaires santé.
Créée en 2005 avec l’objectif de contribuer à préserver l’équilibre financier de notre système de santé, la participation forfaitaire vise à responsabiliser les assurés sociaux en les dissuadant de surconsommer des soins.
Bien que le paiement de la participation forfaitaire soit dû quel que soit le lieu de consultation et quel que soit le médecin consulté, il ne s’applique pas pour certains actes médicaux :
- Chez le chirurgien-dentiste ;
- Pratiqués par une sage-femme ;
- Pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes…) ;
- Dans le cadre d’une intervention chirurgicale ou d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées ;
- Liés au dépistage du cancer du sein ou au dépistage du VIH ;
- Si vous avez été déclaré victime d’un acte de terrorisme ;
- Lors de consultations de psychiatrie dans des structures sectorisées sans hébergement ;
- Lors de consultations d’expertise médicale.
Qui est concerné par la participation forfaitaire ?
Toute personne affiliée à la Sécurité sociale est redevable de cette somme, à l’exception :
- Des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
- Des femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour suivant l’accouchement ;
- Des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale d’État (AME).
Si vous percevez le RSA, vous ne serez pas automatiquement exonéré de la participation forfaitaire. Vous pouvez toutefois en être dispensé si votre situation vous permet de bénéficier de la CSS.
Comment payer la participation forfaitaire ?
Si vous ne bénéficiez pas du tiers payant, la participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements.
Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste de secteur 1, le relevé de votre caisse d’assurance maladie indiquera :
- Le tarif de base de 25 euros correspondant au montant de la consultation ;
- Le remboursement à 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, soit 17,50 euros ;
- La participation forfaitaire d’1 euro soustraite à ce montant, soit 16,50 euros remboursés par l’Assurance maladie ;
- Le ticket modérateur (reste à charge) de 8,50 euros, remboursable par votre mutuelle santé.
Si vous bénéficiez du tiers payant, vous êtes dispensé de l’avance des frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l’Assurance maladie. Dans ce cas, le montant d’1 euro dû sera récupéré sur un remboursement ultérieur, quelle que soit la prestation gérée par l’Assurance maladie (consultation, acte de soins, indemnités journalières, pension d’invalidité…).
Si l’ensemble de vos frais de santé sont pris en charge par le tiers payant et que vous n’avez pas l’occasion de percevoir de remboursement, vous devrez régler directement le montant des participations forfaitaires auprès de votre caisse d’assurance maladie. Le règlement peut être effectué par virement, chèque ou en passant par le service de paiement en ligne dédié.
Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à :
- 50 euros par an et par personne ;
- 4 euros par jour pour un même professionnel de santé (si plusieurs actes de soins sont réalisés dans la même journée).
Le projet du gouvernement : doubler la participation forfaitaire
Le ministre de la Santé, Aurélien Rousseau, a annoncé que des discussions étaient en cours autour du budget de la Sécurité sociale pour 2024 qui doit être présenté en septembre. Une des pistes évoquées pour réaliser des économies budgétaires consiste à relever la participation forfaitaire de 1 à 2 euros. Tout comme il est envisagé d’augmenter la franchise médicale sur les médicaments.
Si l’exécutif table sur une économie prévue d’un peu moins d’un milliard d’euros par an grâce à ces mesures, certains médecins mettent en garde contre une décision qui considérerait la santé comme une variable d’ajustement budgétaire et qui accentuerait les inégalités d’accès aux soins.
Si la participation forfaitaire n’est effectivement pas prise en charge par votre complémentaire, cette dernière vous permet toutefois d’être mieux remboursé de vos dépenses de santé. Il reste donc primordial de sélectionner la meilleure offre de mutuelle possible pour vous protéger et maîtriser votre budget santé !