Kevin Brau
Vous pensiez recevoir un remboursement intégral de votre mutuelle santé, mais la somme versée est inférieure à vos attentes ? Ces situations, sources de frustration, trouvent souvent des explications rationnelles. Voyons ensemble les principales raisons pour lesquelles votre mutuelle pourrait vous rembourser moins que prévu et comment y remédier.
Le niveau de couverture de votre mutuelle est insuffisant
La première cause de remboursement inférieur à vos attentes est souvent liée à votre contrat de mutuelle lui-même. Chaque complémentaire santé propose des niveaux de couverture différents en fonction des garanties souscrites.
Si votre contrat prévoit un remboursement à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale, cela signifie que la mutuelle prend en charge la part complémentaire sur la base du tarif conventionné (26,50 €). Cependant, si vos frais réels dépassent ce tarif de base, vous devrez couvrir la différence de votre poche.
Pour limiter les frais non pris en charge, privilégiez les praticiens conventionnés ou souscrivez une mutuelle offrant une couverture étendue pour les dépassements d’honoraires.
Avez-vous atteint votre plafond de remboursement ?
Les mutuelles imposent souvent des plafonds annuels sur certaines dépenses de santé. Par exemple, pour les soins dentaires, les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge une fois le plafond atteint. Ainsi, même si votre mutuelle les couvre pour les prothèses dentaires, vous pourriez être remboursé uniquement pour le ticket modérateur après avoir atteint cette limite.
Il en va de même pour l’hospitalisation, où le remboursement d’une chambre particulière est limité à un nombre de jours précis par an.
Le remboursement pour les lunettes est restreint à une paire tous les deux ans, sauf en cas de changement de vue. Quant aux appareils auditifs, ils sont généralement remboursés tous les quatre ans.
Des délais de carence dans votre contrat
Un autre facteur souvent méconnu est le délai de carence. Au début de votre contrat de mutuelle, il se peut que certaines garanties ne soient pas pleinement activées. Pendant cette période, qui peut varier de 1 à 3 mois, les remboursements peuvent se limiter au montant couvert par la Sécurité sociale. Cela concerne fréquemment les frais d’hospitalisation, mais peut aussi s’étendre aux soins optiques, dentaires et courants.
Les exclusions et restrictions de contrat
Épluchez attentivement votre contrat de mutuelle car certaines dépenses de santé ne sont pas toujours remboursées. Par exemple, les séjours en psychiatrie ou les hospitalisations en ambulatoire peuvent ne pas être couverts.
De plus, de nombreuses mutuelles excluent des remboursements les médecines alternatives (ostéopathie, acupuncture…) ou les séances chez un psychologue, à moins que votre contrat ne le stipule clairement.
Pour éviter les mauvaises surprises, prenez connaissance des conditions générales de votre contrat et vérifiez les garanties et exclusions avant de procéder à des dépenses importantes.
Respectez le parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant est crucial pour optimiser vos remboursements. Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, la Sécurité sociale ne vous remboursera qu’à hauteur de 30 % du tarif de base, au lieu de 70 % en temps normal.
Les mutuelles ne couvrent pas cette différence, ce qui augmente votre reste à charge.
Participation forfaitaire et franchise médicale
Les participations forfaitaires et franchises médicales sont des retenues appliquées pour garantir le financement du système de santé.
Une participation forfaitaire de 2 € est déduite de chaque consultation médicale, examen de radiologie ou analyse, jusqu’à un maximum de 50 € par an.
La franchise médicale s’applique aux :
- Médicaments et actes paramédicaux (1 €) ;
- Transports sanitaires (4€).
Le plafond annuel s’élève à 50 €. Ces sommes peuvent être déduites sur des remboursements récents, même si elles se réfèrent à des soins passés.
Comment obtenir un meilleur remboursement avec votre mutuelle ?
Pour éviter de recevoir des remboursements inférieurs à vos attentes, prenez le temps de bien choisir votre mutuelle en ligne en fonction de vos besoins spécifiques. C’est le meilleur moyen pour :
- Comparez les offres ;
- Étudiez les garanties, les exclusions et les plafonds de remboursement ;
- Faire des économies.
Si nécessaire, n’hésitez pas à adapter votre contrat pour obtenir une couverture plus complète.