Le ticket modérateur est la somme restante due par l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale pour certains soins médicaux. Votre mutuelle rembourse-t-elle ce reste à charge? Que se passe-t-il si vous n’êtes pas couvert par une complémentaire santé ? Existe-t-il des situations particulières ? Faisons le point dans cet article.

Quand faut-il payer le ticket modérateur ?

Le patient doit payer le ticket modérateur pour tous les frais de santé remboursables par l’Assurance maladie :

Consultation chez un médecin ;
Achat de médicaments prescrits ;
Analyses médicales ;
Examens de radiologie ;
Etc.

Comment s’applique le ticket modérateur ?

Exemple 1 : consultation chez le médecin

Vous consultez votre médecin traitant, qui est un généraliste conventionné en secteur 1 :

Tarif de la consultation : 26,50 €
Remboursement de l’Assurance maladie (70 %) : 18,55 € (moins 1€ de participation forfaitaire, qui reste à votre charge) ;
Ticket modérateur/ce qui reste à votre charge(30 %) : 7,95 €.

Exemple 2 : remboursement de médicaments

Vous avez une ordonnance pour un traitement aux antibiotiques :

Montant de la boîte de médicaments : 7,95 € ;
Remboursement de l’Assurance maladie (65 %) : 4,67 € ;
Franchise médicale : 0,50 € ;
Ticket modérateur/ce qui reste à votre charge (35 %) : 2,78 €.

Qui prend en charge le ticket modérateur ?

Si vous ne disposez pas d’une complémentaire santé, vous payez le reste à charge de votre poche.

Si vous avez eu la bonne idée de contracter une mutuelle, elle peut prendre en charge en totalité ou en partie le ticket modérateur. Le montant remboursé dépendra du contrat souscrit, responsable ou non, et des garanties qu’il contient.

Des situations particulières prévoient que la Sécurité sociale prend en charge 100 % du ticket modérateur (frais de santé liés à la grossesse, IVG, contraceptifs pour les moins de 26 ans, hospitalisation de plus de 30 jours…) . Vous pouvez consulter la liste complète des exonérations sur le site Ameli.

De même, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) sont dispensés de payer le ticket modérateur.

Qui paie le ticket modérateur majoré ?

Dans certaines circonstances, votre reste à charge pourra être plus élevé. En effet, lorsque vous ne suivez pas correctement le parcours de soins coordonnés établi par la Sécu, vous devrez payer plus cher votre visite chez le docteur. Cela se produit :

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
Si vous consultez directement un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant (excepté les gynécologues, les ophtalmologistes, les dentistes et les psychiatres).

Les complémentaires santé responsables ne remboursent pas la majoration du ticket modérateur.

En tout état de cause, prenez soin de comparer les devis de mutuelle santé avant toute souscription d’un contrat. Cette démarche vous permettra de vérifier les conditions de remboursement du ticket modérateur proposées dans chaque garantie.

Mutuelle : qui paie le ticket modérateur ?