Kevin Brau
L’Assurance maladie doit parfois donner son accord à l’avance pour que votre traitement médical ou vos soins soient remboursés. Dans quelles situations s’applique cet accord préalable ? Comment fonctionne la demande ? Votre mutuelle peut-elle vous réclamer un document similaire ?
C’est quoi au juste, l’accord préalable ?
L’accord préalable est une autorisation délivrée par la Sécu. Vous devez l’obtenir avant de bénéficier de certains soins de santé chers, rares ou longs. Il est indispensable pour garantir la prise en charge financière de ces actes et traitements médicaux.
Pourquoi un accord préalable ?
L’accord préalable vise à garantir la qualité et la pertinence des soins. En validant les demandes, l’Assurance maladie contrôle les dépenses de santé et s’assure que les patients reçoivent des soins appropriés et nécessaires. Cela permet également de lutter contre les abus et les fraudes.
Pour les patients, c’est une garantie de prise en charge qui évite les mauvaises surprises lors de la facturation des soins.
Quand l’accord préalable est-il nécessaire ?
L’accord préalable est requis pour diverses prestations médicales, telles que :
- Les traitements d’orthopédie dento-faciale ;
- Certains actes de rééducation effectués par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes ;
- Certains examens ou analyses de laboratoire ;
- Certains médicaments ;
- Certains appareils de prothèse ;
- Certains transports médicaux.
Comment fonctionne l’accord préalable ?
Pour obtenir un accord préalable, vous devez suivre les étapes suivantes :
- Votre médecin évalue la nécessité des soins et vous informe si une demande d’accord préalable est requise ;
- Le médecin remplit le formulaire de demande d’entente préalable, détaillant les actes médicaux envisagés ;
- Vous envoyez le formulaire à votre caisse d’Assurance maladie. Vous pouvez également le transmettre via votre compte en ligne ameli ;
- L’Assurance maladie dispose de 15 jours pour répondre. En l’absence de réponse dans ce délai, l’accord est considéré comme acquis. En revanche, si la demande est refusée, vous serez informé des raisons par écrit.
Pour certains médicaments contre le cholestérol, le médecin se charge lui-même de transmettre la demande auprès de l’Assurance maladie. Le masseur-kinésithérapeute en fait de même pour certains actes.
Votre mutuelle peut-elle vous demander un accord préalable ?
Les complémentaires santé ne demandent pas systématiquement un accord préalable pour rembourser les soins. Néanmoins, certaines mutuelles peuvent exiger une demande d’accord préalable pour des prestations coûteuses ou spécifiques, telles que :
- Les cures thermales ;
- Certains appareillages médicaux ;
- Les soins à l’étranger.
Le processus est similaire : votre mutuelle examinera la demande et donnera son accord, ou non, en fonction de ses critères de prise en charge. Il est donc important de bien lire les conditions générales de votre contrat d’assurance santé pour savoir si cette procédure est requise.
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